Intresseanmälan

Till vad vill du boka en Hjärnkollambassadör? *

Beskriv sammanhanget där hen ska föreläsa.

Vilken målgrupp tillhör åhörarna/deltagarna? *

Personal inom hälso- och sjukvård, tandvård
Personal inom utryckningstjänst, t.ex. polis, brandkår, vaktbolag
Personal inom socialtjänst, t.ex. äldreomsorg, barn- och unga, familjerådgivning, elevhälsa
Skolpersonal, skolledning
Elever i förskola, skola, folkhögskola, högskola, universitet
Personal och ledning inom privata näringslivet
Personal, ledning och ideellt engagerade inom civilsamhället
Allmänheten
Annan målgrupp (vid val av annan målgrupp, vänligen fyll i nedan vilken)

Fyll i ett eller flera val av målgrupp.

Annan målgrupp

Antal åhörare/deltagare *

Tid och plats för föreläsningen *

Vilket föreläsningsformat är du intresserad av? *

Vilka särskilda erfarenheter vill du att Hjärnkollambassadören ska ha? *

Till exempel en speciell diagnos eller erfarenhet av en viss behandling.

Önskar du en ambassadör i någon av dessa kategorier?

Namn på ambassadör

Fyll i om du har ett önskemål på vilken ambassadör du vill ska föreläsa.

Övrig information

Ditt namn *

Organisation *

Fakturaadress *

Fakturamottagare, adress och eventuellt organisationsnummer.

Mejladress *

Telefonnummer *

Mejladress för faktura

Fyll i om du önskar få din faktura via mejl.

Hur hittade du information om Hjärnkoll? *

Annat